Liebe Patientin, lieber Patient

Der nachfolgende Fragebogen soll dazu dienen, mir als Ihrem (zukünftig) behandelnden Arzt einen Einblick in Ihre Beschwerden zu ermöglichen, und Ihre Erwartung an die Therapie bei mir kennen zu lernen. Je besser meine Therapiemöglichkeiten und Ihre Erwartungen an eine psychosomatische, psychotherapeutische oder psychiatrische Behandlung zusammenpassen, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass Sie von einer Behandlung bei mir profitieren.

Sollten von meiner Seite Fragen offen bleiben, würde ich mich mit Ihnen in Verbindung setzen. Ich bitte Sie, die nachfolgenden Fragen so vollständig wie möglich zu beantworten. Selbstverständlich unterliegen Ihre Antworten der ärztlichen Schweigepflicht und sind für Außenstehende ohne Ihre Einwilligung grundsätzlich nicht zugänglich.

1. Angaben zur Person

2. Momentane Lebenssituation:

3. Beschwerdebild:


































 

4. Erfahrungen mit Selbsthilfe, Erwartungen an die Therapie

 

Eine psychiatrische Praxis ist eine Praxis mit festen Termin-Vergaben. Sollten Sie einmal einen Termin kurzfristig absagen müssen, bitte ich um Bescheid bis 24 Stunden vor dem vereinbarten Termin. Anderenfalls müsste ich Ihnen CHF 80.- persönlich in Rechnung stellen.

Herzlichen Dank für Ihre Mithilfe
Dr. med. Petio Kintchev

Standorte

Praxis Bahnhofpark
Salamanderweg 1
7320 Sargans

Postfach 48
Bahnhofplatz 88
9056 Gais

Telefon: 081 710 60 56
Fax: 081 710 60 57
E-Mail:

Montag – Freitag
Termine nach Vereinbarung